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Historia Médica

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HISTORIA MÉDICA SERVICIO SOCIAL AIP

ALUMNO............................................................................... CEDULA ......................................
FECHA DE NACIMIENTO ................................................................................................................
NOMBRE DEL PADRE ....................................................................................................................
TEL CASA............................. TEL OFIC..........................       CELULAR....................................
NOMBRE DE LA MADRE.................................................................... .....................................
TEL CASA ...................................   TEL OFIC………....................…       CELULAR:..........................
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A ...................................................... TEL............................
SEGURO MEDICO CON................................................ POLIZA #................................................
EDAD.....................    PESO..........................   TALLA...........................mmHg............PULSO............
RESPIRACIÓN ............................................      TIPAJE RH............................
ALERGIAS                 NO..........................                        SI............................
ALÉRGICO A... ...................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD................................................................... ................
........................................................... ... ................................................................ .           ...............
MEDICAMENTOS (NOMBRE y DOSIS)………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………....…
………………………………………………………………………………………………….....................…
INDICACIONES ESPECIALES          .........................................................................................................
..............................................................................................................................................................

VACUNACIONES:

VACUNA	# DOSIS	FECHA DE ULTIMA V ACUNA	OBSERVACIONES
	RECIBIDAS
BCG
DPT
DT
POLIO
MMR
HEPATITIS A
HEPATITIS B
OTRA

EXAMEN FISICO: N= NORMAL A= ANORMAL 0= NO SE EXAMINO

Cabeza	Cuello	Músculo-esquelético
Ojos	Pulmones	Neurológico
Oídos	Corazón	Emocional
Nariz	Abdomen	piel
boca	Genito-urinario

COMENTARlOS: .................................................................................................................
................................................................................................... ..........................................
................................................................................................... ..........................................

FIRMA DEL MÉDICO:.............................................................. ...........................................
Teléfono:........................... Celular: ...................................

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